mana*n-chu登録

mana*n-chuご登録情報

ご確認	概要書面を確認しました
ご紹介者mana*n-chuコード	※登録にはご紹介者のコードが必要ですので、ご紹介者にお聞き下さい。
ご紹介者名
お名前	（例）芦屋　花子 ※姓と名を全角スペースを空けてご記入ください。
フリガナ	（例）アシヤ　ハナコ ※全角カタカナでお願い致します ※姓と名を全角スペースを空けてご記入ください。
郵便番号	- （例）600-8468
都道府県	お選び下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
ご住所	（例）兵庫県芦屋市上宮川町9-4 OAZO芦屋503 マンション・アパート名は必ず入力願います。
固定電話	- -
携帯電話
生年月日	年 月 日 ※西暦でご入力ください。
メールアドレス	※確認のためもう一度メールアドレスを入力してください
広告料の受取	ご紹介から発生する広告料を受け取るか、寄付されるかをお選びいただき、いずれかにチェックしてください。 広告料を受け取ります。 全額寄付します。
銀行口座	広告料が発生した場合にお振込する口座をご登録ください。（寄付される方は登録不要です。） 銀行名： 支店名： 種別： 普通当座 口座番号： 口座名義：
パスワード	※確認のためもう一度パスワードを入力してください
その他連絡事項